一、什么是门诊特殊疾病？
门诊特殊疾病是指：长期在门诊治疗、纳入我市基本医疗保险基金支付范围的疾病病种（只有门诊才能享受特病待遇）。
二、特病病种有哪些？
（一）居民医保和职工医保特病病种一致
【一类特病】
1.慢性肾衰竭血液净化治疗；2.器官（包括组织、细胞）移植术后抗排异治疗；3.恶性肿瘤；4.血友病；5.再生障碍性贫血；6.地中海贫血（中、重型）；7.扩张型心肌病；8.克山病；9.阿尔茨海默病；10.艾滋病机会性感染；11.耐药结核病；12.高苯丙氨酸血症（苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症）；13.普拉德-威利综合征；14.原发性生长激素缺乏症
【二类特病】
1.强直性脊柱炎；2.原发性肾病综合征；3.肝豆状核变性；4.重度骨质疏松；5.高血压；6.糖尿病；7.甲亢；8.冠心病；9.风湿性心瓣膜病；10.肝硬化；11.脑卒中后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症、血管性痴呆）；12.帕金森病；13.肌萎缩侧索硬化症；14.支气管哮喘；15.慢性阻塞性肺疾病；16.慢性肺源性心脏病；17.结核病；18.慢性乙型肝炎病毒感染；19.丙型肝炎；20.真性红细胞增多症；21.原发性血小板增多症；22.原发性骨髓纤维化症；23.系统性红斑狼疮；24.系统性硬化症；25.原发性干燥综合征；26.重症肌无力；27.慢性肾脏病；28.类风湿性关节炎、幼年特发性关节炎；29.良性前列腺增生症；30.原发性青光眼；31.精神分裂症；32.心境障碍；33.偏执性精神障碍；34.分裂情感性障碍；35.癫痫所致精神障碍；36.精神发育迟滞伴发精神障碍；37.焦虑症；38.强迫症；39.抑郁症
（二）以个人身份参加职工医保一档人员
【一类特病】
1.恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；2.肾功能衰竭病人的透析治疗；3.肾移植术后的抗排异治疗；4.血友病。
三、职工医保报销比例
类别 |
累计统筹基金支付 |
统筹报价4.7万 |
大额基金报销（50万） |
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单位参保 |
个人职工二档 |
个人职工一档 |
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慢性肾衰竭血液净化治疗、器官移植术后排异治疗、恶性肿瘤 |
小于等于3.7万 |
90% |
90% |
90% |
年度累计金额支出在4.7万元以上，由大额基金按100%比例报销 |
大于3.7万且小于4.7万元 |
100% |
100% |
100 |
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其余一类、二类门诊特殊疾病 |
80% |
80% |
可办理血友病、其余不得办理 |
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四、居民医保报销比例
类别 |
身份 |
年度统筹支付限额 |
报销标准 |
|
一类特病（与住院起付标准一致） |
普通居民 |
居民一档 |
8万 |
按就医医疗机构住院报销比例结算 |
居民二档 |
12万 |
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儿童 |
居民一档 |
10万/年 |
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居民二档 |
15万/年 |
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大学生 |
居民一档 |
10万/年 |
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居民二档 |
12万/年 |
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二类特病（限额报销，无门槛费） |
普通居民 |
1000元/年 |
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大学生 |
2400元/年 |
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同时患两种或者两种以上二类特病 |
每增加一个病种，年度支付限额增加200元 |
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五、部分病种限额
类型 |
疾病名称 |
年度限额 |
一类病种 职工医保和居民医保 |
阿尔兹海默症 |
6000元/年 |
普拉德-威利综合征 |
24000元/年 |
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原发性生长激素缺乏症 |
24000元/年 |
|
二类病种
限职工医保，大学生2400元/年，未成年及其他居民1000元/年，每增加一个二类疾病额度增加200元 |
强直性脊柱炎 |
6000元/年 |
原发性肾病综合征 |
9000元/年 |
|
肝豆状核变性 |
9000元/年 |
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重度骨质疏松 |
3600元/年 |
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重症肌无力 |
6000元/年 |
|
原发性干燥综合征 |
6000元/年 |
|
原发性青光眼 |
1800元/年 |
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焦虑症 |
4800元/年 |
|
强迫症 |
6000元/年 |
|
良性前列腺增生 |
1000元/年 |
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系统性硬化症 |
6000元/年 |
六、单病种报销比例
类别 |
限额结算标准 |
报销比例 |
备注 |
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高苯丙氨酸血症（苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症） |
1.4万元/年 |
70% |
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慢性乙型肝炎病毒感染 |
职工医保 |
6000元/年 |
与住院报销比例一致 |
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居民医保 |
1000元/年 |
按二类门诊特殊疾病待遇标准保障 |
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耐药结核病 |
5万元/人 |
90% |
住院和门诊治疗医药费用，患者自付10%，医保基金按照90%的比例予以报销；超过单病种限额部分费用按一类门诊特殊疾病（职工医保80%）和住院政策予以报销 |
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非小细胞肺癌 |
4万元/年 |
与住院报销一致 |
参保人可选择单病种或者常规特病办理，选定一种结算方式且发生费用后一个自然年度不得变更 |
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慢性随性白血病、胃肠间质瘤 |
6万元/年 |
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七、特病申报指南
办理特病咨询地点：西南大学医院南北区医保服务站
办理所需材料：申请人有效身份证件社保卡（复印件留底）；相关病史资料或检查材料(住院病史须加盖医院鲜章)；《重庆市基本医疗保障特殊疾病（两病）待遇资格申报（鉴定）表》（见附件1）；委托他人办理的，还需提供被委托人的有效身份证件及委托书(见附件2）。
八、如何进行特病鉴定医院查询？
关注“重庆医疗保障局“微信服务号----使用“医保电子凭证登录”----进行“授权查询”------”进入“服务大厅”---进入“服务”---点击“便民查询”----“特病鉴定医院查询”----选择“北碚区”----点击“疾病名称”或者“医院名称”进行搜索
九、哪些门诊慢特病相关治疗费用能够医保跨省直接结算？
全国所有医保统筹地区作为就医地均能提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎共10种门诊慢特病相关治疗费用跨省医保直接结算服务。
十、如何进行异地特病联网结算？
1.目前只能线下办理门诊特病异地备案登记。
办理地点：参保地经办服务窗口北碚区政务服务中心（北碚区冯时行路308号）、西南大学医院医保服务站
2.参保人需填写“重庆市跨省异地就医备案表”、复印身份证或者社保科复印件，工作人员进行门诊特病异地备案登记，可选择1-2个异地特病定点医疗机构。
3.委托他人办理的，还需提供被委托人的有效身份证件及委托书。
西南大学医院医保联系渠道:
（一）“西小医AI客服”24小时在线：提供医保政策咨询和参保问题收集。输入“大学生医保无法缴费”或“电子医保凭证无法使用”，按AI提示填写问题收集表上报问题。
1. 微信“西南大学医院服务号/订阅号”，点击“AI客服”；
2. 西南大学医院官网https://xndxyy.swu.edu.cn，点击页面右边悬浮的西小医图标；
3. 西南大学钉钉“工作台”-AI服务-西小医智能客服。
（二）人工客服工作日在线：西南大学医院医保服务站（北区一院一楼、南区二院二楼214），电话68253920、68250103、68259840。
北碚区医保局参保咨询：023-60303368；报销咨询：023-68356322。
附件1：重庆市基本医疗保障特殊疾病待遇资格申报（鉴定）表重庆市基本医疗保障特殊疾病待遇资格申报（鉴定）表.docx