1.      结核病是什么？

结核病是由结核分枝杆菌复合群引起的慢性感染性疾病，可累及全身多器官系统，最常见的患病部位是肺脏，占各器官结核病总数的80—90%。也可以累及肝、肾、脑、淋巴结等器官。主要的传播途径有呼吸道、消化道、皮肤和子宫，但主要是通过呼吸道。疾病分型为：原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎及其他肺外结核。 

2．结核菌素皮肤试验的定义

l  用于诊断结核菌感染所致IV型超敏 反应的皮肤试验。

l  对诊断活动性结核病和测定机体细胞免疫功能有参考意义。

l  结核菌素皮肤试验(也称为芒图试验、PPD试验)是一种诊断结核的工具。 

3．结核菌素皮肤试验的原理

机体首次感染结核杆菌，机体内就会产生具有对结核杆菌有识别能力的致敏Ｔ淋巴细胞。再次感染结核杆菌或注入微量的结核菌素（结核菌特异蛋白）时，致敏T淋巴细胞受相同抗原的刺激会释放出多种可溶性淋巴因子，导致血管通透性增加，巨噬细胞在局部集聚，导致浸润。约在 48~72小时内，局部出现红肿硬节的阳性反应。若受试者未感染过结核杆菌，则注射局部无变态反应发生。

4．结核菌素皮肤实验的适用范围。

l  胸片检查异常的患者

l  涂阳肺结核病人密切接触者

l  涂阴病人和需与其他疾病鉴别诊断的病人

5．结核菌素皮肤实验的目的

l  为接种卡介苗提供依据

l  结核菌素皮肤试验阳性时，表明体内已感染过结核菌，无需再接种卡介苗。

l  阴性者是卡介苗的接种对象。为测定免疫效果提供依据。一般在接种卡介苗3个月以后，应做结核菌素试验，了解机体对卡介苗是否产生免疫力。假如结核菌素皮肤试验阳性，表示卡介苗接种成功，反之需重新再进行卡介苗接种。

l  用于诊断与鉴别诊断：结核菌素皮肤试验对青少年儿童及老年人的结核病的诊断和鉴别有重要作用，是普遍运用的辅助检查手段。

６．结核菌素皮肤试验流程：

选左前臂掌侧中下⅓交界处，避开疤痕、血管和皱褶，如近期(2周内)已作过试验，则第2次皮试应选在第一次注射部位斜上方3~100px处，或取右前臂。局部75%酒精消毒，待酒精蒸发干燥后，用1.0ml注射器吸取0.1mlＰＰＤ，皮内注射，使成6~8mm大小圆形皮丘。一般于注射后８－１２小时局部开始出现红肿，４８－７２小时反应达高峰，试验局部出现硬结，因此注后72小时判读结果最佳。 

７．结核菌素皮肤试验的禁忌症

l  患急性传染病（如麻疹、百日咳、流感、肺炎等）、急性眼结合膜炎、急性中耳炎；

l  有多种药物过敏反应史、癔症史者；

l  受试者患有全身性皮肤病；

l  临床医生判定暂不适合进行结核菌素皮肤试验的其他情况。

８.结核菌皮肤试验的特征

l  迟发过程：结核菌素皮肤试验注射部位在皮试24小时后，皮肤反应渐达加大，72小时达到顶峰，出现红肿、硬结，之后逐渐消退。这是结核菌素试验的基本变化过程。

l  硬结特征：主要是细胞浸润和水肿，故测量结核菌皮肤试验反应以测量硬结大小为阳性标准。注射部位形成的红晕一般认为是非特异性变态反应引起的，不作为阳性标准的判断依据。

l  强烈反应：当注射部位出现强烈反应变态时，除局部红肿、硬结外，还出现水泡、溃疡、坏死，双圈、淋巴管炎等。这种反应的发生，往往是机体处于强的免疫状态，对结核菌感染和发病的诊断具有重要的意义。

l  直接红斑反应（即发超敏反应）：少数人于注射后出现直接红斑反应，于24小时后消失。这类反应在频繁接触结核病患者的人及接触活菌提取抗原制品的人中常见。由于反应消失快，一般不会与迟发型超敏反应混淆。

９．结核菌素皮肤试验的机制及判断标准机制

机体受结核杆菌感染4-8周后，机体在获得免疫的同时，产生变态反应。PPD试验就是利用机体的这种变态反应来测知其是否受过结核菌感染，以帮助结核病的诊断。

判断方法：我国规定以72小时为观察反应时间，48-96小时内皆可测量反应，用卡尺测量硬结纵横直径。

记录方法：硬结平均直径=(纵径+横径)/2,如有水泡、硬结、 坏死和淋巴结炎时，应作记录。

１０.结核菌素皮肤试验结果的判断标准

l  阴性（-）：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5mm以下者；

l  阳性（+）：硬结平均直径5-9mm者为一般阳性；

l  阳性（++）：硬结平均直径10-19mm者为中度阳性；

l  阳性（+++）：硬结平均直径大于或等于20mm（儿童≥15mm）为强阳性；

l  阳性（++++）：硬结平均直径大于或小于20mm，但有水疱、坏死、溃疡、双圈、淋巴管炎等任意一项者为强阳性；

１１.结核菌素皮肤实验结果阳性的临床意义

阳性反应表明机体对结核杆菌有变态反应，过去曾感染过结核，但不表示就患有结核病，因接种过卡介苗的人也呈阳性反应。强阳性反应则表明可能有活动性感染，应进一步检查是否有结核病。

l  一般阳性和中度阳性：

①　结核病现症患者；

②　已受结核菌感染但并不意味着发病或患病；

③　卡介苗接种所致变态反应；

④　3岁内未接种卡介苗者提示体内存在结核病灶, 应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。

l  强阳性 ：

①　结核病患者；

②　感染结核菌未发病者。

③　强阳性人群结核病的发病率高，在未找到病变时可作预防性治疗。

l  如果2年内PPD试验结果由阴性(-)转为阳性 (+),或反应强度从原来硬结直径<10mm 增至>10mm,提示新近感染过结核菌，或可能存在活动性病灶。 由于广泛推行卡介苗接种，结核菌素试验的诊断价值受到一定限制。接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别见下表：

l  假阳性反应：机体未受结核菌感染，但结核菌皮肤试验为阳性反应，称为假阳性反应，可能的原因有：

①　非结核分枝杆菌感染

②　同一部位重叠试验

③　紫外线照射

④　其他，如注射引起的非特异性刺激

１２.结核菌素皮肤实验结果阴性的临床意义

l  结核菌素皮肤试验呈阴性反应，常表示人体未受过自然感染，或至少说明过敏性轻微。

l  卡介苗接种不成功；

l  感染时间短，免疫及变态反应尚未形成。

l  假阴性反应：机体虽已受结核菌感染，但结核菌素试验为阴性反应，称为假阴性反应，可能的原因有：

①　机体处于变态反应窗前期

②　重症结核病患者

③　病毒感染或急性传染病患者

④　结节病

⑤　肿瘤

⑥　药物因素

⑦　营养不良

⑧　高龄

⑨　结核菌素试验复强作用

⑩　非特异性无变态反应性

11　技术因素

12　非结核分枝杆菌感染

１３.结核菌素皮肤试验不良反应及处理

l  局部不良反应及处理：

结核菌素局部的一般反应不必处理，如：红肿、硬结等，不需处理，几天后即可自行消退，但宜保持局部清洁、避免搔抓等，以防感染及结果观察。

①水疱：小水疱时保持局部清洁、干燥，避免抓挠；注射部位出现大水疱时，先用无菌注射器将泡体内液体抽出，保持局部清洁，用无菌纱布包扎，以免污染。

②溃疡或坏死：保持局部清洁，涂擦外用的地塞米松或肤轻松软膏，并覆盖无菌纱布，以防感染。

③淋巴管炎：可局部制动或减少活动，早期进行患处热敷，缓解症状，如有感染，还应给予抗生素治疗。

④病灶反应：一般不必特殊处理，随诊观察，一周内多可自行消退。

l  全身不良反应及处理：

①  晕厥：试验时个别受试者会出现头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，甚至晕倒、失去知觉，以小儿及体弱女性多见，一般发生在注射后的6-10min,其主要原因是患者恐惧不安、精神紧张所致，亦可由饥饿或低血糖诱发，一旦出现“晕针”,应立即拔下针头，让患者平卧，头部放低，保持安静并注意保暖，一般休息一会儿可自行恢复。同时要特别注意受试者的血压、脉搏等生命体征，判明是否为过敏性休克。

②过敏反应：可表现为全身皮肤瘙痒，部分患者科出现皮疹、极少数患者出现过敏性休克反应。全身皮肤瘙痒和皮疹可以服用抗组胺药对症处理。如发生过敏性休克，需要按照过敏性休克程序及时处理，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5-1.0ml。

③发热：需与其他引起发热的疾病鉴别。如确为结核菌素试验所致，轻度发热无需特殊处理，中度和重度发热者，要进行对症治疗，并做好观察，直到发热改善。

 供稿人 曾凡琳